医療機関窓口での自己負担割合
被保険者の種類には次のものがあります。
- ※現役並み所得者とは、同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる人。ただし、７０歳以上７５歳未満の国保被保険者の収入合計が２人以上で520万円未満、１人で383万円未満の場合は申請により２割負担となります。
加入
弥彦村に住んでいる７５歳未満の人（６５歳以上で後期高齢者医療制度の障害認定を受けている人は除く）は、職場の健康保険（健康保険組合や共済組合など）に加入している人とその被扶養者や生活保護を受けている人などを除き、すべて弥彦村の国民健康保険に加入しなければなりません。
たとえば、次のような方が国民健康保険の加入者（被保険者）となります。
- 自営業者
- 農業・漁業従事者
- パート・アルバイトなどで職場の健康保険に加入していない方
- 弥彦村に住民登録をしている外国人で、在留期間が３か月を超える方
※ 在留期間が３か月以下であっても滞在理由（特定活動）により加入できる場合があります。
加入するとき
| こんなとき | 必要なもの | 事由発生日及び届出期間 |
|---|---|---|
| 転入したとき |
|
事由発生日…転入日
届出期間…転入日から１４日以内 |
| 職場の健康保険をやめたとき 被扶養者からはずれたとき |
| 事由発生日…健康保険喪失日
届出期間…健康保険喪失日から１４日以内 |
| 子どもが生まれたとき |
|
事由発生日…出生日
届出期間…出生日から１４日以内 |
| 生活保護を受けなくなったとき |
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事由発生日…生活保護廃止・停止日
届出期間…生活保護廃止・停止日から１４日以内 |
| 外国籍の方が加入するとき |
|
事由発生日…「転入」の場合原則として転入日
届出期間…転入日から１４日以内 |
- （※１）「健康保険資格等喪失連絡票」は特に様式規定はございませんが、参考様式を添付いたしました。ご活用ください。健康保険資格等取得（喪失）連絡票
- ※ 国民健康保険への加入は世帯単位の加入となり、世帯主が保険税支払いの義務を負うことになります。
脱退
転出・勤務先の健康保険への加入（その人の扶養になる場合を含む）や、死亡・転出・生活保護の受給開始などにより国民健康保険を脱退する場合は、事由発生日から１４日以内に国民健康保険の資格喪失届出が必要です。
脱退するとき
| こんなとき | 必要なもの | 事由発生日及び届出期間 |
|---|---|---|
| 他市町村へ転出のとき |
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事由発生日…転出日
届出期間…転出日から１４日以内 |
| 職場の健康保険への加入または扶養に入ったとき |
|
事由発生日…職場の健康保険取得日
届出期間…原則として職場の健康保険取得日から１４日以内 １４日を過ぎても新しい保険証が手元に届いていない場合、届いてからのお手続きも可能です。ただし、職場の健康保険取得日以降は国民健康保険証の使用はできません。 |
| 国保の被保険者が死亡したとき |
|
事由発生日…死亡日
届出期間…死亡日から１４日以内 |
| 生活保護を受けるようになったとき |
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事由発生日…生活保護開始日
届出期間…生活保護開始日から１４日以内 |
- （※１）「健康保険資格等取得連絡票」は特に様式規定はございませんが、参考様式を添付いたしました。ご活用ください。健康保険資格等取得（喪失）連絡票
- ※ 国保への加入・脱退の手続きは、事業所などからの報告により自動的にされるものでなく、原則として本人が役場に手続きをする必要があります。
その他の届出について
国民健康保険の加入・脱退以外にも、異動（村内転居・氏名変更など）が生じた場合も届出が必要となります。異動から１４日以内にお届出ください。
その他の届出に必要なもの
| こんなとき | 必要なもの |
|---|---|
| 村内で転居したとき |
|
| 世帯主変更や氏名変更したとき |
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| 世帯分離または世帯合併したとき |
|
| 【マル学】
就学により住民票を村外に異動し、 生計維持者と別世帯になるとき |
|
| 【住所地特例】
病院（施設）等への入院（入所）等により、 住民票を村外に異動するとき |
|
| 保険証の紛失・破損等（再交付） |
|
高額療養費
1か月に病院等へ支払った自己負担額（※１）が限度額を超えた場合、申請すると限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。また、あらかじめ限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を受けている人は、入院したときや高額な外来診療を受けたとき、認定証を医療機関の窓口へ提示することで支払いが自己負担限度額までとなります。
（※１）入院時の食事代や差額ベッド代などは、高額療養費の対象になりません。
高額療養費の支給を受けることができる世帯には、住民課より申請のご案内をお送りしています。
70歳未満の方の高額療養費について（1か月の自己負担限度額）
| 世帯所得合計（※１） | 適用区分（※２） | 3回目まで | 4回目以降 |
|---|---|---|---|
| 901万円を超える | ア | 252,600円+（総医療費-842,000円）×１％ | 140,100円 |
| 600万円を超え901万円以下 | イ | 167,400円+（総医療費-558,000円）×１％ | 93,000円 |
| 210万円を超え600万円以下 | ウ | 80,100円+（総医療費-267,000円）×１％ | 44,400円 |
| 210万円以下 | エ | 57,600円 | 44,400円 |
| 住民税非課税世帯（※３） | オ | 35,400円 | 24,600円 |
- （※１）「世帯所得合計」とは、世帯の国民健康保険加入者全員の受診した月の前年（1月から7月までは前々年）の所得（基礎控除後）を合計した額です。
- （※２）限度額認定証に記載されています。なお、限度額認定証とは、入院したときや高額な外来診療を受けたときに医療機関の窓口へ提示することで支払いが自己負担限度額までとなるものです。認定証の申請手続きについては「限度額適用認定証及び限度額適用・標準負担額減額認定証」をご覧ください。
- （※３）「住民税非課税世帯」とは、世帯主（国民健康保険に加入していない場合も含みます。）と世帯の被保険者全員が、受診した月の属する年度（4月から7月までの間は前年度）の住民税が非課税の世帯です。
4回目以降の高額療養費について
同じ世帯（国民健康保険加入者に限ります。）で、過去12か月間に国民健康保険から高額療養費の支給を3回（３か月）以上受けている場合、その月は「4回目以降」の限度額になります。
高額療養費の計算のしかた（70歳未満の人）
同じ月に複数の医療機関で自己負担額を支払った場合や、同じ世帯の別の国民健康保険加入者が医療機関で自己負担額を支払った場合は、それぞれの自己負担額を合計して高額療養費を計算することができます。ただし、計算に含めることができない自己負担額もありますので、次の「計算に含めることができる自己負担額・できない自己負担額」をご確認ください。
※７０歳未満の人は「計算に含めることができる自己負担額・できない自己負担額」のように計算した個人ごと、医療機関ごとの自己負担額が21,000円以上のもののみを高額医療費の計算に含めることができます。
計算に含めることができる自己負担額・できない自己負担額（70歳未満の人）
| 区分 | 内容 |
|---|---|
| 暦月ごとに計算 | 月の1日から月末までの暦月ごとに計算します。 |
| 病院・診療所ごとに計算 | 1つの病院・診療所ごとに計算します。 |
| 入院と外来 | 同じ病院・診療所でも、入院と外来は別々に計算します。 |
| 院外処方せんの薬代 | 処方せんを発行した病院・診療所の外来の自己負担額と合計して計算します。 |
| 医科（内科など）と歯科 | 同じ病院・診療所でも、医科と歯科は別々に計算します。 |
| 差額ベッド代など | 計算の対象外です。 |
| 入院時の食費や居住費 | 計算の対象外です。 |
70歳から74歳までの方の高額療養費について（1か月の自己負担限度額）
| 適用区分 | 窓口負担割合 | 外来（個人単位） | 外来+入院（世帯単位） |
|---|---|---|---|
| 現役並み３ | 3割 | 252,600円+（総医療費-842,000円）×１％ 4回目以降:140,100円 |
252,600円+（総医療費-842,000円）×１％ 4回目以降:140,100円 |
| 現役並み２ | 3割 | 167,400円+（総医療費-558,000円）×１％ 4回目以降:93,000円 |
167,400円+（総医療費-558,000円）×１％ 4回目以降:93,000円 |
| 現役並み１ | 3割 | 80,100円+（総医療費-267,000円）×１％ 4回目以降:44,400円 |
80,100円+（総医療費-267,000円）×１％ 4回目以降:44,400円 |
| 一般 | 2割 | 18,000円（※１ 144,000円） | 57,600円 4回目以降:44,400円 |
| 低所得２ | 2割 | 8,000円 | 24,600円 |
| 低所得１ | 2割 | 8,000円 | 15,000円 |
- （※１）外来の自己負担限度額に、年間で144,000円の自己負担上限額を設定しています。
適用区分について
70歳から74歳までの人の自己負担限度額における適用区分については以下のとおりです。
| 名称 | 略称 | 対象者 |
|---|---|---|
| 現役並み所得世帯３ | 現役並み３ | 同一世帯内に、70歳以上の国保加入者で住民税課税所得が690万円以上の人がいる場合 |
| 現役並み所得世帯２ | 現役並み２ | 同一世帯内に、70歳以上の国保加入者で住民税課税所得が380万円以上の人がいる場合 |
| 現役並み所得世帯１ | 現役並み１ | 同一世帯内に、70歳以上の国保加入者で住民税課税所得が145万円以上の人がいる場合 |
| 一般所得世帯 | 一般 | 現役並み所得世帯、住民税非課税世帯以外の世帯 |
| 住民税非課税世帯２ | 区分２ | 同一世帯の世帯主と国保被保険者の全員が住民税非課税で、住民税非課税世帯1以外の世帯 |
| 住民税非課税世帯１ | 区分１ | 同一世帯の世帯主と国保被保険者の全員が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費及び控除を差し引いたときに0円となる場合 |
高額療養費の計算のしかた（70歳から74歳までの人）
同じ月に複数の医療機関で自己負担額を支払った場合や、同じ世帯の別の７０歳から７４歳までの国民健康保険加入者が医療機関で自己負担額を支払った場合は、それぞれの自己負担額を合計して高額療養費を計算します。
70歳未満の計算のしかたと違い、７０歳から７４歳までの人は全ての自己負担額を合計することができます。ただし、入院時の食事代や差額ベッド代などは対象外です。
外来（個人ごとに計算）
個人で1か月に外来で支払った全ての自己負担額を合計し、「外来（個人単位）」の限度額を超えた場合、超えた額が支給されます。
外来と入院がある場合（世帯単位）
世帯の７０歳から７４歳までの国民健康保険加入者が同じ月に外来や入院で支払った全ての自己負担額を合計し、「外来+入院（世帯単位）」の限度額を超えた場合、超えた額が支給されます。
限度額適用認定証及び限度額適用・標準負担額減額認定証
限度額適用認定証の交付を受け、医療機関に提示すると。一医療機関での医療費の窓口負担が自己負担限度額までとなります。
なお、村県民税が非課税の世帯については、入院した際、認定証の交付を受け、医療機関に提示すると、食事代が減免されます。
認定証が必要な場合は、下記のものをお持ちの上、申請手続きをしてください。
申請に必要なもの
- 個人番号がわかるもの（マイナンバーカードなど）
- 国民健康保険証
自己負担限度額ついては、「高額療養費」の「1か月の自己負担限度額」をご覧ください。
交通事故などで保険証を使う場合は届け出が必要です（第三者行為の届出）
交通事故やケンカなど第三者から傷害を受けたときや自損事故を起こしたときに、医療機関で受診し国保の保険証を使う場合には、必ず住民課へ届け出をしてください。
本来、治療費は加害者が支払うものですが、一時的に国保が立て替え払いをし、後から加害者に請求します。
届出に必要なもの
- 第三者行為による被害届
- 事故発生状況報告書
- 念書（兼同意書）※被害者側
- 交通事故証明書（写し）
- 個人番号がわかるもの（マイナンバーカードなど）
- 国民健康保険証
1～３の用紙は、住民課にあります。
交通事故証明書の最下段にある照合記録簿の種別欄が物件事故扱いの場合や、人身事故扱いだが被害者の氏名がない場合は、「人身事故証明書入手不能理由書」（住民課にあります。）を添付してください。
詳しくは県国保連合会ホームページ「交通事故にあった場合」をご覧ください。
示談の前に必ず国保へ届け出を！
加害者から治療費を受け取ったり、示談を済ませたりすると、国保で医療を受けられないことがありますので、ご注意ください。
示談をする場合には、事前に住民課（℡ 94-3132）に連絡をし、示談成立の場合は、速やかに示談書の写しを提出してください。また、治療が完了・中止したときは必ずご連絡してください。
国保の給付
病気やケガで医者にかかるときや出産したときなどは、保険による給付が受けられます。それぞれの項目について色々な条件がありますので、これに留意して申請してください。
なお、国保の給付は2年を経過すると時効となり請求できなくなりますので、お早めの手続をお願いします。
| 給付の種類 | 概要 | 必要なもの |
|---|---|---|
| 療養の給付 | 病院窓口で保険証を提示することで、３割（70歳以上は２割又は３割負担、義務教育就学前の人は２割負担）の一部負担金で治療が受けられます。残りの７割又は８割は国民健康保険が負担します。 | 国民健康保険証 |
| 療養費の給付 |
次のような場合は、いったん全額自己負担となりますが、療養費の申請をすれば審査によって払い戻しを受けることができます。
| 個人番号がわかるもの（マイナンバーカードなど）、国民健康保険証、病院等の領収書、治療内容の明細書、口座番号のわかるもの、補装具は医師の意見書及び同意書 他 ◆「療養費支給申請書」国民健康保険療養費支給申請書 |
| 出産育児一時金 |
被保険者が出産したとき支給されます。妊娠12週（85日）以降であれば死産・流産でも支給されます。出産育児一時金は、原則として国保から医療機関などに直接支払われます（直接支払制度）。
|
個人番号がわかるもの（マイナンバーカードなど）、国民健康保険証、医師の証明書、口座番号のわかるもの |
| 葬祭費 | 被保険者が死亡したとき、その葬祭を行った人に５万円が支給されます。 | 印鑑、国民健康保険証、喪主の口座番号のわかるもの |
| 高額療養費 | 高額療養費 医療機関に支払った一部負担金が基準の額を超えた場合、超えた分について申請により後で払い戻します。 | 個人番号がわかるもの（マイナンバーカードなど）、国民健康保険証、口座番号のわかるもの、病院等の領収書※高額療養費の支給を受けることができる世帯には、住民課より申請のご案内をお送りしています。 |
| 移送費 | 負傷・疾病等により移動の困難な患者が、医師の指示により緊急やむを得ないと認められる場合に基準の範囲内で支給します。 | 個人番号がわかるもの（マイナンバーカードなど）、国民健康保険証、病院等の領収書、口座番号のわかるもの |
新型コロナウイルス感染症による傷病手当金
弥彦村の国民健康保険の加入者が新型コロナウイルス感染症に感染した場合または発熱などの症状があり感染が疑われた場合に、その療養のために仕事を休んだ期間（一定の条件を満たした場合に限る）、傷病手当金を支給します。
※支給を受けるためには、申請が必要です。申請を希望される場合は、事前にお電話でお問合せください。
傷病手当金とは
傷病手当金は、国民健康保険の加入者で、給与等を受けている人が、次の理由のため仕事を休んだ場合に支給する制度です。
〇対象者
新型コロナウイルス感染症に感染している人または発熱などの症状があり新型コロナウイルス感染症が疑われる人で、その療養のために仕事をすることができなかった人
※給与等の支払いを受けている人に限ります。
〇対象となる日
仕事を休んで４日目以降の日から、予定していた仕事を休んだ日
〇支給額
【1日あたりの支給額】
直近の継続した３月間の給与収入の合計額 ÷ 就労日数× ２／３ ＝支給対象となる日
※給与等の全部または一部を受けることができる場合は、支給額が調整されたり、支給されない場合があります。
〇適用期間
令和２年１月１日～令和５年５月７日の間で、療養のために仕事をすることができない期間
※ただし、入院が継続する場合などは、最長１年６か月まで
〇申請方法
申請を希望される場合は、事前にお電話ください。郵送により申請ができます。申請には次の書類の提出が必要となります。
※申請書には、世帯主・お休みされた対象者（被保険者）・対象者の事業主・医療機関（受診している場合のみ）から記入していただく必要があります。
【申請書・記入例】
複数の事業所に勤務している場合は、それぞれの事業所から作成していただいてください。
※医療機関を受診した場合のみ必要となります。
【郵送先】 〒９５９－０３９２ 弥彦村大字矢作４０２番地 弥彦村役場住民福祉部 住民課 宛