整理番号	
		
	工事	
	村
内	県
内	県
外	
	№	
	総合
評定値	格付	
			
	※記入不要	
平成　　年　　月　　日　　

　　下記工事の入札参加資格要件を満たしており、入札に参加したいので、弥彦村制限付き一般競争入札実施要綱第４条の規定により申請します。
公告年月日	　平成　　年　　月　　日	
告示番号	　弥彦村告示　第　　　号	
工事番号	　第　　　号	
工事名		
工事場所	　弥彦村大字　　　　地内	
工期又は完成期限	　　　　日間	
工種		
入札日時	　平成　　年　　月　　日（　）　午前　　時　　分	
入札場所		

　○経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書（最新の内容を必ず記入してください）
　　①大臣知事許可コード：　　　―　　　　　　　号
　　②：　平成　　年　　月　　日
　　③経営規模等評価結果・総合評定値通知日：　平成　　年　　月　　日

　○当村における入札参加実績（参加資格要件がある場合のみ記入してください）
　　①：　　　　　第　　―　　号
　　②：
　　③：　平成　　年　　月　　日

　　　弥彦村長　　　　様

　　　　　　　　　　　
商号又は名称