国民健康保険

医療機関窓口での自己負担割合

被保険者の種類には次のものがあります。

  • 義務教育就学前の人・・・2割
  • 義務教育就学後70歳未満の人・・・3割
  • 70歳以上75歳未満の人・・・70歳の誕生日の翌月から(誕生日が1日の人はその月から)自己負担割合が見直されます。
    • 昭和19年4月2日以降生まれの人・・・2割(現役並み所得者は3割)
    • 昭和19年4月1日以前生まれの人・・・1割(現役並み所得者は3割)
    • 現役並み所得者とは、同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる人。ただし、70歳以上75歳未満の国保被保険者の収入合計が2人以上で520万円未満、1人で383万円未満の場合は申請により2割負担(昭和19年4月1日以前生まれの人は1割負担)となります。

    加入

    弥彦村に住んでいる75歳未満の人(65歳以上で後期高齢者医療制度の障害認定を受けている人は除く)は、職場の健康保険(健康保険組合や共済組合など)に加入している人とその被扶養者や生活保護を受けている人などを除き、すべて弥彦村の国民健康保険に加入しなければなりません。

    たとえば、次のような方が国民健康保険の加入者(被保険者)となります。

    1. 自営業者
    2. 農業・漁業従事者
    3. パート・アルバイトなどで職場の健康保険に加入していない方
    4. 弥彦村に住民登録をしている外国人で、在留期間が3か月を超える方

    5. ※在留期間が3か月以下であっても滞在理由(特定活動)により加入できる場合があります。

    加入するとき

                
    こんなとき 必要なもの 事由発生日及び届出期間
    転入したとき
    • 個人番号がわかるもの
    • 印鑑
    • 旧住所地の転出証明書
    事由発生日…転入日
    届出期間…転入日から14日以内
    職場の健康保険をやめたとき
    被扶養者からはずれたとき
    • 個人番号がわかるもの
    • 印鑑
    • 健康保険資格等喪失連絡票(※1)(異動者全員分)
    事由発生日…健康保険喪失日
    届出期間…健康保険喪失日から14日以内
    子どもが生まれたとき
    • 個人番号がわかるもの
    • 印鑑
    • 母子手帳
    事由発生日…出生日
    届出期間…出生日から14日以内
    生活保護を受けなくなったとき
    • 個人番号がわかるもの
    • 印鑑
    • 生活保護の廃止日または停止日が分かるもの
    事由発生日…生活保護廃止・停止日
    届出期間…生活保護廃止・停止日から14日以内
    外国籍の方が加入するとき
    • 個人番号がわかるもの(ある方のみ)
    • 在留カードまたはパスポート
    • 指定書(「特定活動」の方のみ)
    事由発生日…「転入」の場合原則として転入日
    届出期間…転入日から14日以内
    • (※1)「健康保険資格等喪失連絡票」は特に様式規定はございませんが、参考様式を添付いたしました。ご活用ください。健康保険資格等取得(喪失)連絡票
    • 国民健康保険への加入は世帯単位の加入となり、世帯主が保険税支払いの義務を負うことになります。

    脱退

    転出・勤務先の健康保険への加入(その人の扶養になる場合を含む)や、死亡・転出・生活保護の受給開始などにより国民健康保険を脱退する場合は、事由発生日から14日以内に国民健康保険の資格喪失届出が必要です。

    脱退するとき

                                          
    こんなとき 必要なもの 事由発生日及び届出期間
    他市町村へ転出のとき
    • 個人番号がわかるもの
    • 印鑑
    • 国民健康保険証
    事由発生日…転出日
    届出期間…転出日から14日以内
    職場の健康保険への加入または扶養に入ったとき
    • 個人番号がわかるもの
    • 印鑑
    • 国民健康保険証
    • 職場の健康保険証または健康保険資格等取得連絡票(※1)(異動者全員分)
    事由発生日…職場の健康保険取得日
    届出期間…原則として職場の健康保険取得日から14日以内
    14日を過ぎても新しい保険証が手元に届いていない場合、届いてからのお手続きも可能です。ただし、職場の健康保険取得日以降は国民健康保険証の使用はできません。
    国保の被保険者が死亡したとき
    • 個人番号がわかるもの
    • 印鑑
    • 国民健康保険証
    • 喪主の口座番号がわかるもの
      (葬祭費申請に使用)
    事由発生日…死亡日
    届出期間…死亡日から14日以内
    生活保護を受けるようになったとき
    • 個人番号がわかるもの
    • 印鑑
    • 国民健康保険証
    • 生活保護の開始日がわかるもの
    事由発生日…生活保護開始日
    届出期間…生活保護開始日から14日以内
    • (※1)「健康保険資格等取得連絡票」は特に様式規定はございませんが、参考様式を添付いたしました。ご活用ください。健康保険資格等取得(喪失)連絡票
    • 国保への加入・脱退の手続きは、事業所などからの報告により自動的にされるものでなく、原則として本人が役場に手続きをする必要があります。

    その他の届出について

    国民健康保険の加入・脱退以外にも、異動(村内転居・氏名変更など)が生じた場合も届出が必要となります。異動から14日以内にお届出ください。

    その他の届出に必要なもの

                                                                    
    こんなとき 必要なもの
    村内で転居したとき
    • 個人番号がわかるもの
    • 印鑑
    • 転居前の国民健康保険証
    世帯主変更や氏名変更したとき
    • 個人番号がわかるもの
    • 印鑑
    • 変更前の国民健康保険証
    世帯分離または世帯合併したとき
    • 個人番号がわかるもの
    • 印鑑
    • 分離または合併前の国民健康保険証
    【マル学】
    就学により住民票を村外に異動し、
    生計維持者と別世帯になるとき
    • 個人番号がわかるもの
    • 印鑑
    • 住民票異動前の国民健康保険証
    • 在学及びその期間の証明書(学生証や在学証明書等)
    【住所地特例】
    病院(施設)等への入院(入所)等により、
    住民票を村外に異動するとき
    • 個人番号がわかるもの
    • 印鑑
    • 住民票異動前の国民健康保険証
    • 入院(入所)及びその期間の証明書(入所証明書等)
      ※証明書の発行ができない場合は、ご相談ください。
    保険証の紛失・破損等(再交付)
    • 個人番号がわかるもの
    • 印鑑
    • 本人確認できるもの(運転免許証・パスポート・マイナンバーカード等)

    高額療養費

    1か月に病院等へ支払った自己負担額(※1)が限度額を超えた場合、申請すると限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。また、あらかじめ限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を受けている人は、入院したときや高額な外来診療を受けたとき、認定証を医療機関の窓口へ提示することで支払いが自己負担限度額までとなります。
    (※1)入院時の食事代や差額ベッド代などは、高額療養費の対象になりません。


    高額療養費の支給を受けることができる世帯には、住民課より申請のご案内をお送りしています。

    70歳未満の方の高額療養費について(1か月の自己負担限度額)

                     
    世帯所得合計(※1) 適用区分(※2)3回目まで 4回目以降
    901万円を超える 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
    600万円を超え901万円以下 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
    210万円を超え600万円以下 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
    210万円以下 57,600円 44,400円
    住民税非課税世帯(※3) 35,400円 24,600円
    • (※1)「世帯所得合計」とは、世帯の国民健康保険加入者全員の受診した月の前年(1月から7月までは前々年)の所得(基礎控除後)を合計した額です。
    • (※2)限度額認定証に記載されています。なお、限度額認定証とは、入院したときや高額な外来診療を受けたときに医療機関の窓口へ提示することで支払いが自己負担限度額までとなるものです。認定証の申請手続きについては「限度額適用認定証及び限度額適用・標準負担額減額認定証」をご覧ください。
    • (※3)「住民税非課税世帯」とは、世帯主(国民健康保険に加入していない場合も含みます。)と世帯の被保険者全員が、受診した月の属する年度(4月から7月までの間は前年度)の住民税が非課税の世帯です。

    4回目以降の高額療養費について

    同じ世帯(国民健康保険加入者に限ります。)で、過去12か月間に国民健康保険から高額療養費の支給を3回(3か月)以上受けている場合、その月は「4回目以降」の限度額になります。

    高額療養費の計算のしかた(70歳未満の人)

    同じ月に複数の医療機関で自己負担額を支払った場合や、同じ世帯の別の国民健康保険加入者が医療機関で自己負担額を支払った場合は、それぞれの自己負担額を合計して高額療養費を計算することができます。ただし、計算に含めることができない自己負担額もありますので、次の「計算に含めることができる自己負担額・できない自己負担額」をご確認ください。
    ※70歳未満の人は「計算に含めることができる自己負担額・できない自己負担額」のように計算した個人ごと、医療機関ごとの自己負担額が21,000円以上のもののみを高額医療費の計算に含めることができます。


    計算に含めることができる自己負担額・できない自己負担額(70歳未満の人)
    区分 内容
    暦月ごとに計算 月の1日から月末までの暦月ごとに計算します。
    病院・診療所ごとに計算 1つの病院・診療所ごとに計算します。
    入院と外来 同じ病院・診療所でも、入院と外来は別々に計算します。
    院外処方せんの薬代 処方せんを発行した病院・診療所の外来の自己負担額と合計して計算します。
    医科(内科など)と歯科 同じ病院・診療所でも、医科と歯科は別々に計算します。
    差額ベッド代など 計算の対象外です。
    入院時の食費や居住費 計算の対象外です。

    70歳から74歳までの方の高額療養費について(1か月の自己負担限度額(平成30年8月から))

                    
    適用区分 窓口負担割合外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位)
    現役並み3 3割 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
    4回目以降:140,100円
    252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
    4回目以降:140,100円
    現役並み2 3割 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
    4回目以降:93,000円
    167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
    4回目以降:93,000円
    現役並み1 3割 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
    4回目以降:44,400円
    80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
    4回目以降:44,400円
    一般 1割または2割 18,000円(※1 144,000円) 57,600円
    4回目以降:44,400円
    低所得2 1割または2割 8,000円 24,600円
    低所得1 1割または2割 8,000円 15,000円
    • (※1)外来の自己負担限度額に、年間で144,000円の自己負担上限額を設定しています。
    適用区分について(平成30年8月から)

    70歳から74歳までの人の自己負担限度額における適用区分については以下のとおりです。
    現役並み所得世帯については、平成30年8月から3区分に細分化されます。

                    
    名称 略称対象者)
    現役並み所得世帯3 現役並み3 同一世帯内に、70歳以上の国保加入者で住民税課税所得が690万円以上の人がいる場合
    現役並み所得世帯2 現役並み2 同一世帯内に、70歳以上の国保加入者で住民税課税所得が380万円以上の人がいる場合
    現役並み所得世帯1 現役並み1 同一世帯内に、70歳以上の国保加入者で住民税課税所得が145万円以上の人がいる場合
    一般所得世帯 一般 現役並み所得世帯、住民税非課税世帯以外の世帯
    住民税非課税世帯2 区分2 同一世帯の世帯主と国保被保険者の全員が住民税非課税で、住民税非課税世帯1以外の世帯
    住民税非課税世帯1 区分1 同一世帯の世帯主と国保被保険者の全員が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費及び控除を差し引いたときに0円となる場合

    高額療養費の計算のしかた(70歳から74歳までの人)

    同じ月に複数の医療機関で自己負担額を支払った場合や、同じ世帯の別の70歳から74歳までの国民健康保険加入者が医療機関で自己負担額を支払った場合は、それぞれの自己負担額を合計して高額療養費を計算します。
    70歳未満の計算のしかたと違い、70歳から74歳までの人は全ての自己負担額を合計することができます。ただし、入院時の食事代や差額ベッド代などは対象外です。

    外来(個人ごとに計算)

    個人で1か月に外来で支払った全ての自己負担額を合計し、「外来(個人単位)」の限度額を超えた場合、超えた額が支給されます。

    外来と入院がある場合(世帯単位)

    世帯の70歳から74歳までの国民健康保険加入者が同じ月に外来や入院で支払った全ての自己負担額を合計し、「外来+入院(世帯単位)」の限度額を超えた場合、超えた額が支給されます。

    限度額適用認定証及び限度額適用・標準負担額減額認定証

    限度額適用認定証の交付を受け、医療機関に提示すると。一医療機関での医療費の窓口負担が自己負担限度額までとなります。
    なお、村県民税が非課税の世帯については、入院した際、認定証の交付を受け、医療機関に提示すると、食事代が減免されます。
    認定証が必要な場合は、下記のものをお持ちの上、申請手続きをしてください。

    申請に必要なもの

    • 個人番号がわかるもの
    • 印鑑
    • 国民健康保険証
    • 自己負担限度額ついては、「高額療養費」の「1か月の自己負担限度額」をご覧ください。

    交通事故などで保険証を使う場合は届け出が必要です(第三者行為の届出)

    交通事故やケンカなど第三者から傷害を受けたときや自損事故を起こしたときに、医療機関で受診し国保の保険証を使う場合には、必ず国保の窓口へ届け出をしてください。
    本来、治療費は加害者が支払うものですが、一時的に国保が立て替え払いをし、後から加害者に請求します。

    届出に必要なもの

    1. 第三者行為による被害届
    2. 事故発生状況報告書
    3. 念書(兼同意書)※被害者側
    4. 交通事故証明書(写し)
    5. 個人番号がわかるもの
    6. 印鑑
    7. 国民健康保険証
    8. 1~3の用紙は、住民課にあります。
      交通事故証明書の最下段にある照合記録簿の種別欄が物件事故扱いの場合や、人身事故扱いだが被害者の氏名がない場合は、「人身事故証明書入手不能理由書」(住民課にあります。)を添付してください。
      詳しくは県国保連合会ホームページ「交通事故にあった場合」をご覧ください。


      示談の前に必ず国保へ届け出を!

      加害者から治療費を受け取ったり、示談を済ませたりすると、国保で医療を受けられないことがありますので、ご注意ください。
      示談をする場合には、事前に住民課(℡ 94-3132)に連絡をし、示談成立の場合は、速やかに示談書の写しを提出してください。また、治療が完了・中止したときは必ずご連絡してください。

    国保の給付

    病気やケガで医者にかかるときや出産したときなどは、保険による給付が受けられます。それぞれの項目について色々な条件がありますので、これに留意して申請してください。

    なお、国保の給付は2年を経過すると時効となり請求できなくなりますので、お早めの手続をお願いします。

    給付の種類 概要 必要なもの
    療養の給付 病院窓口で保険証を提示することで、3割(70歳以上は1割・2割又は3割負担、義務教育就学前の人は2割負担)の一部負担金で治療が受けられます。残りの7割~9割は国民健康保険が負担します。 国民健康保険証
    療養費の給付

    次のような場合は、いったん全額自己負担となりますが、療養費の申請をすれば審査によって払い戻しを受けることができます。

    1. 医師が治療上必要と認めたコルセットなどの治療用装具の代金を支払ったとき。
    2. 医師の指示ではり、きゅう、マッサージなどの施術を受けたとき
    3. 急病などでやむを得ない理由で、保険証を持たずに医療を受けたとき。
    個人番号がわかるもの、印鑑、国民健康保険証、病院等の領収書、治療内容の明細書、口座番号のわかるもの、補装具は医師の意見書及び同意書 他
    ◆「療養費支給申請書」国民健康保険療養費支給申請書
    出産育児一時金

    被保険者が出産したとき支給されます。妊娠12週(85日)以降であれば死産・流産でも支給されます。出産育児一時金は、原則として国保から医療機関などに直接支払われます(直接支払制度)。

    • 直接支払制度を利用せず、国保から出産育児一時金を受け取ることも可能です。その場合は国保担当窓口への申請が必要です。
    個人番号がわかるもの、印鑑、国民健康保険証、医師の証明書、口座番号のわかるもの
    葬祭費 被保険者が死亡したとき、その葬祭を行った人に5万円が支給されます。 印鑑、国民健康保険証、喪主の口座番号のわかるもの
    高額療養費 高額療養費 医療機関に支払った一部負担金が基準の額を超えた場合、超えた分について申請により後で払い戻します。 個人番号がわかるもの、印鑑、国民健康保険証、口座番号のわかるもの、病院等の領収書
    ※高額療養費の支給を受けることができる世帯には、住民課より申請のご案内をお送りしています。

    ◆「高額療養費支給申請書」高額療養費支給申請書(弥彦村)_
    移送費 負傷・疾病等により移動の困難な患者が、医師の指示により緊急やむを得ないと認められる場合に基準の範囲内で支給します。個人番号がわかるもの、印鑑、国民健康保険証、病院等の領収書、口座番号のわかるもの

    平成30年度から国民健康保険制度が変わります

            

    国保制度改革の概要

    平成27年5月に「持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法などの一部を改正する法律」が成立し、これに伴い、市町村国民健康保険の制度も改正されることとなりました。
    この法律の成立により、国民健康保険においては、平成30年度から、都道府県が財政運営の責任主体となり、安定的な財政運営や効率的な事業の確保などの国保運営に中心的な役割を担うことで、制度の安定化を目指します。
    改革後の国保の運営のあり方については、次のとおりです。

                                     
    改革の方向性
    1.運営の在り方(総論)
    • 都道府県が、当該都道府県内の市町村とともに、国保の運営を担う
    • 都道府県が財政運営の責任主体となり、安定的な財政運営や効率的な事業運営の確保などの国保運営に中心的な役割を担い、制度を安定化
    • 都道府県が、都道府県内の統一的な運営方針としての国保運営方針を示し、市町村が担う事務の効率化、標準化、広域化を推進
    都道府県の役割
    市町村の主な役割
    2.財政運営 財政運営の責任主体
    • 市町村ごとの国保事業費納付金を決定
    • 財政安定化基金の設置・運営
    国保事業費納付金を都道府県に納付
    3.資格管理 国保運営方針に基づき、事務の効率化、標準化、広域化を促進
    ※4.と5.も同様
    地域住民と身近な関係の中、資格を管理
    (被保険者証などの発行)
    4.保険料の決定 賦課・徴収 標準的な算定方法などにより、市町村ごとの標準保険料率を算定・公表
    • 標準保険料率などを参考に保険料率を決定
    • 個々の事情に応じた賦課・徴収
    5.保険給付
    • 給付に必要な費用を、全額、市町村に対して支払い
    • 市町村が行った保険給付の点検
    • 保険給付の決定
    • 個々の事情に応じた窓口負担減免など
    6.保健事業 市町村に対し、必要な助言・支援 被保険者の特性に応じたきめ細かい保健事業を実施
    (データヘルス事業など)

    都道府県は、保険給付費等に必要な費用の見込みを立て、市町村ごとの国保事業費納付金の額を決定し、各市町村へ通知し、また、標準的な算定方式等に基づいて、市町村ごとの標準保険料率を算定・公表します。
    市町村では、納付金を納めるための必要な費用について、都道府県が示す標準保険料率等を参考に、保険料率(税)等を決定(改定)し、被保険者の方から保険料(税)を徴収することになります。

            

    国保制度改革に伴う主な変更点

    平成30年4月からの国保加入者(被保険者)のみなさまに関係のある主な変更点は次のとおりです。

    ●変わる点

    平成30年4月から、都道府県単位で国保加入者の資格を管理することになります。

    ・国保税納付回数が年12回から9回へ変更になります。平成29年度まで4月から翌年3月の年12回の納付でしたが、平成30年度からは7月から翌年3月の年9回の納付に変更となります。
    ・被保険者証(保険証)の一部が変更になります。
    ※弥彦村では、平成30年8月1日の保険証更新時から新しい保険証へ切り替えます。
    ・県内の他市町村へ転出した場合で、引続き国保に加入している場合は、高額療養費の多数回該当の該当回数が引き継がれ、医療費の自己負担額が軽減される場合があります。

    ●変わらない点

    国保の加入・脱退の手続きや保険証の交付、医療費(償還払)の申請受付、各種申請の受付、国保税の賦課・徴収、特定健診、人間ドック・脳ドック補助の実施などは、これまでどおり弥彦村が窓口となっています。現在、ご加入いただいている方が、制度改正により改めて加入等の手続きを行う必要はございません。

    ・国保の加入・喪失、保険証に関すること
    ・高額療養費(償還払)の申請、葬祭費や出産育児一時金等の給付に関すること
    ・国保税の計算に関すること
    ・国保税のお支払いに関すること
    ・特定健診等の保健事業

    詳細につきましては「平成30年4月から国民健康保険制度が変わります」を参照してください。         

    関連情報

     詳細につきましては、下記リンク先を参照してください。

    新潟県国保連合会HP(国保のしくみ) 厚生労働省関連サイト(持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法などの一部を改正する法律(平成27年改正)について) 新潟県関連サイト(国民健康保険制度について)

    このページに関するお問い合わせはこちらまで

    担当課名:
    弥彦村役場 住民課 医療保険係
    電話番号:
    0256-94-3132
    メールアドレス:
    jumin@vill.yahiko.niigata.jp